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[]
[]
[null,"※養成研修の申込みは、この用紙にご記入のうえ下記にＦＡＸしてください。（送付状不要）"]
["締切日：令和　5　年　8　月　21　日　（月）"]
["ＦＡＸ：　０７８　－　２７１　－　５３６６　　　　　"]
["　            （神戸市社会福祉協議会　福祉部福祉事業課　山下　宛）",{"$nulls":8},"Ｎｏ．"]
[]
[{"$nulls":7},"受付日：令和　　　年　　　　月　　 　日"]
[]
["令和５年度　神戸市キャラバン・メイト養成研修受講申込書"]
[]
["　「認知症サポーター養成講座」の講師として活動を行うことを目的に、キャラバン・メイト養成研修に"]
["     申し込みます。（過去に「キャラバン・メイト養成研修」を受講したことがある方は対象外です）"]
[]
[]
[{"$nulls":7},"申込日：令和　　　　　年　　　　　月　　　　日"]
[]
["ふりがな"]
["氏　　　名",{"$nulls":7},"（",null,"歳）"]
["職　　　業",null,"                                                    　　　　　　　　　　　  (　　現職　　・前職　）"]
["（現職または前職に○）"]
["受講者要件",null,"　１．認知症介護指導者養成研修の修了者"]
[null,null,"　２．認知症介護実践リーダー研修（認知症介護実務者研修専門課程）の修了者"]
["該当するNo.に○",null,"　３．介護相談員"]
["をつけてください",null,"　４．（社）認知症の人と家族の会 会員"]
["（複数可）",null,"　５．１～４に準ずると自治体等が認めた者（該当するものに○をつけてください）"]
[null,null,null,"行政職員〔 A 　保健師　  B 　その他専門職（　　　　　　　　　　　　）　  C 　一般職〕   "]
[null,null,null,"D 　地域包括支援ｾﾝﾀｰ職員　"]
[null,null,null,"介護従事者〔 E　 ケアマネジャー　　F　 施設職員　　G　 その他（　　　　　　　　　　）〕  "]
[null,null,null,"医療従事者〔 H 　医師　　I 　看護師　　J 　その他（　　　　　　　　　　　）〕  "]
[null,null,null,"K　　民生委員・児童委員",null,null,"L  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["今後連絡を希望する先の情報","住　　 所",null,"自宅　　・　　勤務先　　（いずれかに○をご記入ください）"]
[null,null,"〒　　　　－　　　　　"]
[{"$nulls":4},"都・道・府・県",{"$nulls":4},"市・区・郡"]
[]
[null,null,"　勤務先の場合　勤務先名称：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"電　　話"]
[null,"FAX"]
[null,"E-Mail"]
[null,"※記載事項は「全国キャラバン・メイト連絡協議会」に登録される内容となります。"]